Psychiatria

Ta mnogość podziałów i mnogość praktycznych możliwości kwalifikowania każdego chorego do bardzo różnych grup, a także możliwość zakwalifikowania jednego i tego samego chorego do wielu grup jednocześnie stwarza znaczne utrudnienie. Dlatego wydaje się, że o właściwym postępowaniu będzie decydowała przede wszystkim inteligencja lekarza, który ‘powinien umieć rozpoznać zespół depresyjny, nawet jeśli będzie to depresja typu neurastenićznego Czy zamaskowanego, a później ustalić proporcję przyczyn, które się nań złożyły i odpowiednio do tego postępować. Pomocny w tym będzie podział najprostszy i najogólniejszy: 1) zespół depresyjny rzekomy, czyli prawidłowa reakcja na aktualne trudne przeżycia, 2) zespół depresyjny objawowy, czyli taki, który jest przejawem choroby somatycznej bądź psychicznej, 3) zespół depresyjny środo-wiskowo-reaktywny, który jest następstwem przede wszystkim wpływów środowiskowych, 4) zespół depresyjny samoistny, którego przyczyny zasadniczej nie jesteśmy w stanie ustalić. Zespoły depresyjne — prócz wymienionego orientacyjnego podziału — dla celów leczniczych należałoby dzielić na dwie podstawowe grupy: 1. Grupa zespołów rzekomych i środowiskowo-reaktywnych, w których stan depresji rozpoczyna się od funkcji intelektualnych, czyli od uświadomienia sobie zaistniałego lub nieuchronnego nieszczęścia, skrajnie pesymistycznej oceny własnej sytuacji itp. W grupie tej należałoby umieścić także zespoły objawowe, w których stwierdza się psychologiczny czy też psychologiczno-społeczny związek z chorobą. Zespoły tej grupy wymagają przede wszystkim postępowania psychoterapeutycznego, postępowanie farmakologiczne będzie tylko czynnikiem wspomagającym. 2. Grupa zespołów przede wszystkim samoistnych endogennych, w których cały proces wydaje się rozpoczynać nie od funkcji intelektualnych, a od funkcji uczuciowych, w tym przede wszystkim uczuć typu archaicznego i związanych z życiem popędowym. W tych przypadkach najpierw zmieniają się te właśnie funkcje psychiczne, a dopiero później dochodzi do intelektualizacji zespołu. W grupie tej znalazłyby się także zespoły objawowe, w których biologiczny związek z chorobą nie ulega wątpliwości. We wszystkich przypadkach tej grupy konieczne jest przede wszystkim leczenie farmakologiczne; leczenie psychoterapeutyczne będzie tu także nieodzowne, ale nie będzie odgrywało rołi zasadniczej.

Nie wydaje się, by istniał podział doskonały. Dowodem tego wydaje się liczba podziałów i różnice, które między nimi zachodzą. Przede wszystkim zaś dowodem są trudności, na jakie w praktyce napotyka zakwalifikowanie konkretnego chorego do określonej grupy. W swojej klasyfikacji Kępiński przyjmuje i kolejno omawia następujące depresje: 1) depresja endogenna, 2) depresja przełomów biologicznych, 3) depresje objawowe, 4) depresje organiczne, 5) depresje starcze, 6) depresje schizofreniczne, 7) depresje nerwicowe, depresje w psychopatiach, 9) depresje z wyczerpania, 10) depresja szczytu, 11) depresje reaktywne, 12) depresja cywilizacyjna. Niektóre z powyższych grup ulegają dalszemu podziałowi: Depresje przełomów biologicznych (pkt 2) autor dzieli na: a) depresje inwolucyjne, b) depresje wieku młodzieńczego, c) depresje połogowe (poporodowe). Przy czym wyróżnia następujące postaci depresji młodzieńczej (pkt 2b): apatyczno-abuliczna, buntownicza, rezygnacyjna i labilna. W grupie depresji poporodowej (pkt 2c) opisuje postać neurasteniczną, apatyczno-abuliczna, anankastyczną. Grupę depresji objawowych (pkt 3) Kępiński dzieli na różne rodzaje: ,,Do częściej spotykanych depresji objawowych należy zaliczyć zespoły depresyjne występujące po chorobach zakaźnych (depressio postinfectiosa), w niewydolności krążenia (depressio haemodynamica), w zaburzeniach hormonalnych (depressio endocrinologica), w różnego rodzaju zatruciach (depressio toxica), przy długotrwałym używaniu środków narkotycznych i po ich odstawieniu (depressio narcotica). Do depresji objawowych należy także depresja spotykana u alkoholików, zwłaszcza w okresach abstynencji (depressio alkoholica), wreszcie depresje występujące w trakcie używania niektórych środków farmakologicznych (depressio pharmacolo-gica)”. Mówiąc o depresjach organicznych (pkt 4) autor stwierdza: ,,w zespołach psychóorganicznych często pierwszym zwiastunem uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego są depresje” (s. 30) i tu wskazuje na etiologię: miażdżycę, porażenie postępujące, stany po urazach mechanicznych jak i chemicznych mózgu, uszkodzenia naczyniowe mózgu, guzy mózgu. Ponadto wskazuje na możliwość występowania zespołów dysforycznych w encefalopatii po wirusowym zapaleniu mózgu, w głębszych niedorozwojach umysłowych oraz w padaczce.

Rozpoznanie przyczynowe nie jest tak jednoznaczne, jak się to dość często przyjmuje. Zespoły schizofreniczne są — jak się zakłada — wyrazem chorób z grupy psychoz schizofrenicznych. Ponieważ ich podstawowa przyczyna nie jest znana, dlatego zespoły schizofreniczne, w większości przypadków, należałoby zaliczać do grupy zespołów samoistnych. Nie można jednak wykluczyć, a także i zapominać o innych możliwościach. Zespoły schizofreniczne, tak samo jak poszczególne przypadki z grupy nozologicznej schizofrenii, mogą mieć także przyczyny objawowe i środowiskowe. Ponadto można by mówić także o zespołach rzekomych. Do grupy objawowej należałoby zaliczać te przypadki, gdy przyczyny możemy doszukiwać się w chorobie somatycznej. Będą to przede wszystkim różnego rodzaju procesy infekcyjne, głównie ośrodkowego układu nerwowego, ale także procesy infekcyjne ogólne, jeśli w dodatku są związane z przełomami hormonalnymi. Tu należałoby zaliczyć niektóre z tych zespołów, które występują w przebiegu infekcyjnych powikłań poporodowych. W tego rodzaju przypadkach samo leczenie procesu infekcyjnego wprawdzie nie wystarcza do wyleczenia, ale jest ono nie mniej ważne od leczenia typowego, które w tych przypadkach stosujemy. Na uwagę zasługuje, że w przyszłości — być może — większość zespołów schizofrenicznych będzie zaliczana do objawowych. Nie da się bowiem wykluczyć, że są one wyrazem — nieuchwytnej obecnie — patologii somatycznej. Do grupy zespołów i zachorowań środowiskowych należałoby zaliczyć te- stany, które wystąpiły w wyniku oddziaływania lub drastycznych zmian środowiska. Tu także konieczne jest zwykle leczenie typowe, nie mniej przyczyny środowiskowe zachorowania muszą być w tym leczeniu uwzględniane. Ponadto może to mieć istotne znaczenie dla orzecznictwa. Za zespoły rzekome należałoby uważać stany towarzyszące silnym — aktualnie istniejącym — przeżyciom stresującym, jeśli występują tu wydatne zmiany, głównie w sferze afektywnej. Może to powodować odcinanie się danej osoby od dotychczasowego środowiska, załamywanie się pozorne jej linii życiowej, nieufność albo nawet wrogość w stosunku do osób najbliższych itp.

Zespół depresyjny można określić jako najczęściej występujący zespół psychopatologiczny w ogóle, z tym że częściej jest on zjawiskiem fizjologicznym niż patologicznym. Jest bowiem przede wszystkim prawidłową reakcją na kłopoty, zmartwienia, przeciwności życiowe i nieszczęścia, które mogą spotkać i spotykają każdego człowieka. W takich przypadkach człowiek nie czuje się chory, nie zgłasza się do lekarza. Jeśli kogoś spotka nieszczęście „leczą” go najbliżsi, przyjaciele. Może także liczyć na kojący upływ czasu. Tak więc prawidłowe reakcje depresyjne zdają się nie być problemem medycznym. Wymagają jednak różnicowania z zespołami patologicznymi i to niejednokrotnie napotyka trudności. „Nie zawsze jest łatwo uzyskać pewność, że ma się do czynienia z chorobliwym zespołem depresyjnym, a nie z prawidłowym odczynem przygnębienia. Jeśli nie znamy życia chorego, nie wiemy, jakie zmartwienia i ciosy na niego spadły, co go gryzie i czego się lęka, możemy łatwo uznać za chorego człowieka, który w prawidłowy sposób reaguje na przeciwności losu” (T. Bilikiewicz: Psychiatria kliniczna. PZWL, Warszawa 1973, s. 208).
Tak więc w swoich objawach prawidłowa, fizjologiczna reakcja, którą można nazwać rzekomym zespoleni depresyjnym, bywa bardzo zbliżona, a niekiedy identyczna z innymi zespołami depresyjnymi (zespołem depresyjnym objawowym, środowisko-reaktywnym i samoistnym). Z zespołem depresyjnym rzekomym lekarz tylko pozornie nie ma styczności. Nie chodzi tu o styczność bezpośrednią typu lekarz — pacjent. Ta zdarza się mniej często. Natomiast bardzo często lekarz styka się z tym zespołem pośrednio. Styka się bowiem z osobami, które właśnie spotyka nieszczęście: choroba osoby najbliższej i niepewność co do jej losu. Na zachorowanie, groźbę zgonu czy trwałego kalectwa innego, ale najbliższego im człowieka osoby te reagują zmianą stanu psychicznego. Może wtedy wystąpić reakcja o typie zespołu zawężonej świadomości. Ale może wystąpić lęk, przygnębienie lub rezygnacja, które -wyciskają piętno na innych funkcjach psychicznych. Powstaje wtedy obraz zespołu depresyjnego (zespół depresyjny rzekomy).

W różnicowaniu zespołowym należałoby uwzględnić oddzielnie różnicowanie poszczególnych zespołów typu schizofrenicznego między sobą oraz umiejętność odróżnienia tego typu zespołów od zespołów z innego kręgu diagnostycznego. Różnicowanie między zespołami typu paranoidalnego, katatonicznego i hebefrenicznego nie przedstawia większych trudności, jeśli podstawowe objawy różnicujące są w pełni rozwinięte. W przypadku gdy objawy te są tylko słabo rozwinięte lub niezupełnie typowe, różnicowanie może być bardzo utrudnione, a często bywa praktycznie niemożliwe. W tych przypadkach, jeśli rozpoznanie zespołu schizofrenicznego w ogóle nie nasuwa wątpliwości, zwykle rozpoznajemy zespoły mieszane: paranoidalno katatoniczne, hebefreniczno-paranoidalne, hebefreniczno-katatoniczne itp. Na pierwszym miejscu stawiamy’ zwykle rozpoznanie zespołu, którego objawy przeważają w obrazie klinicznym. Zespoły z elementami podobnymi do objawów typowych dla zespołów schizofrenicznych, niezupełnie jednak typowe w swoim obrazie klinicznym, wymagają odróżnienia od zespołów z innego kręgu. I tak w przypadkach podobnych do zespołu katatonicznego w różnicowaniu najczęściej musimy brać pod uwagę zespoły depresyjne. Zespoły paranoidalne wymagają różnicowania z zespołami paranoicznymi i parafrenicznymi, czasem z zespołami depresyjnymi. Zespół hebefreniczny niejednokrotnie bywa trudny do odróżnienia od zespołu maniakalnego. Znaczniejszych trudności w zakresie różnicowania przysparzają przypadki nietypowe, które mogą sugerować istnienie schizofrenii prostej lub istnienie stanu zejściowego po psychozie typu schizofrenicznego. Przypadki te mogą być łudząco podobne i wymagają różnicowania z wszystkimi zespołami psychopatologicznymł, szczególnie z zespołami zaliczanymi do nerwicowych. Ponadto w wielu przypadkach są trudne od odróżnienia od zespołów psychoorganicznych, przede wszystkim charakteropatycznych. Tu należy jeszcze raz podkreślić sytuację odwrotną, tzn. że w przypadkach innych zespołów, głównie tzw. nerwicowych, jednym z najważniejszych zadań jest wykluczenie, względnie potwierdzenie, objawów mogących sugerować współistnienie zespołu z kręgu schizofrenicznego. Współistnienie tych objawów, nawet w formie poronnej, powinno być uwzględniane w całościowym rozpoznaniu, a następnie także w dalszym leczeniu. Leczenie to winno być przynajmniej profilaktycznie ukierunkowane na leczenie zespołu schizofrenicznego. W leczeniu zaś elementów innego zespołu należałoby wykluczyć te środki i metody, które mogłyby nasilać objawy typu schizofrenicznego.