Psychiatria

W wielu przypadkach objaw ten należałoby uznać za diagnostyczny dla zespołów schizofrenicznych. Polega on na tym, że nastrój chorego znajduje się na — mniej więcej jednakowym — poziomie smutku, rozweselenia, a najczęściej zobojętnienia. Żadne bodźce świata zewnętrznego nie są w stanie chorego z tego nastroju wytrącić. Do całkowitego zesztywnienia uczuciowego dochodzi w zespołach katatonicznych. W innych zespołach usztywnienie bywa tylko częściowe i dlatego niejednokrotnie trudne do stwierdzenia. Chory jest w stanie np. reagować wyłącznie rozweseleniem i reaguje w ten sposób bez względu na rodzaj działającego bodźca. Jeśli z takim chorym rozmawiamy na tematy przyjemne, możemy nie dostrzec tego ubytku w sferze uczuciowej, tzn. — w danym przypadku — reakcji zasmucenia. Zdarza się, że sam chory skarży się na ten objaw: „cały czas się uśmiecham, jakbym miał mięśnie zesztywniałe”, „we mnie jakby nie ma uczuć, tylko wesołość”, „nie mogę płakać, choć mam takie przeżycia”. Chorzy, u których zesztywnienie ustabilizowało stan uczuciowy na poziomie smutku niejednokrotnie stwierdzają: „wszyscy się cieszą, a ja jeden nie” i nawet zwracają się z zapytaniem „proszę powiedzieć, czy ja potrafię się cieszyć czy nie?”. Sztywność uczuciowa stoi w ścisłym związku z niedostosowaniem uczuciowym. Zesztywnienie życia uczuciowego na poziomie bliskim zobojętnienia wymaga oddzielnego omówienia, ponieważ jest to stan występujący najczęściej. Obserwujemy go w czasie badania i sami chorzy najczęściej się nań skarżą. „Jestem jakiś obojętny, nie potrafię żartować ani rozmawiać”, „widzę u siebie całkowity brak energii”, „jestem obojętny, jakby wielka pustka mnie ogarniała”, „cały czas tylko apatia”, „jestem jakiś ospały, do wszystkiego muszę się zmuszać”, „zrobiłem się leniwy i nic na to nie mogę poradzić”. Niejednokrotnie skargi na zobojętnienie wiążą się ze skargami na własną — obniżoną — aktywność psychoruchową i obniżone zainteresowania; „nie wiem, co to się stało, nic mi się nie chce robić”, „gazet nie czytam, telewizji nie oglądam”. Czasem zobojętnienie dotyczy przede wszystkim określonego tematu: „kiedyś dziewczyny mnie się podobały, teraz nie zwracam na nie uwagi”, „mam jakąś niechęć do szkoły”, „jeden jedzie na ryby, drugi na grzyby, a ja nie mam żadnego zainteresowania”. Zobojętnienie dotyczy także i problemów lekarskich: „leczyć się w domu czy szpitalu? — to wszystko jedno”, „czy jestem zdrowy czy chory? — nie wiem, jest mi to obojętne”.

Jest to niczym nie uzasadnione wrażenie, że otaczający świat uległ zmianie: „ludzie stali się jacyś inni”, „wszystko, co dookoła to tylko teatr, komedia”. Derealizacja może być związana z mową: w ocenie chorego wypowiedzi innych osób uległy zmianie: „każdy wyraz jest jakiś dziwny, inny, jakby wymyślony”. Może wiązać się z myśleniem urojeniowym: „ludzie, którzy chodzą po ulicach, nie są z tego miasta, przyjechali specjalnie tu, tylko po to, żeby mnie oglądać”. W tym, trudnym do zrozumienia, objawie chodzi o derealizację dotyczącą nie świata zewnętrznego, a osoby własnej. Osoba własna jak gdyby się zatraca, chory sam dla siebie staje się inny, zmieniony, obcy. Niejednokrotnie trudno oddzielić ten objaw od spostrzeżeń krytycznych ł prawidłowych. Chory np. stwierdza: ,,od kilku miesięcy zmieniłem się, stałem się jakiś inny”. Otoczenie to potwierdza, bo w tym czasie chory rzeczywiście zmienił się — ujawniły się objawy chorobowe. „Jestem inny niż dawniej, zrobiłem się bardziej szczery, to niepotrzebne” — okazuje się, że w rzeczywistości chory przestał ukrywać swe doznania patologiczne nawet przed osobami przypadkowymi. Zjawisko może dotyczyć — i wtedy jest wyraźnie patologiczne — tylko części swojej osoby: „czasem nie wiem, kim jestem, ale tylko wtedy gdy spojrzę w lustro”, „moje nogi stały się jakieś obce, jakbym patrzył na nie z zewnątrz”. Depersonalizacja bywa niejednokrotnie podobna do błędnych, ale fizjologicznych sądów. Jest wiele osób, które choć względnie szpetne uważają się za piękne. Są osoby szczupłe, które uważają się za otyłe, są osoby wysoce inteligentne, które uważają swój intelekt za przeciętny. Mogą być osoby z niskim poziomem intelektualnym, które są przekonane o swojej wysokiej sprawności intelektualnej. Przekonania fizjologiczne są względnie trwałe, natomiast chorobowa depersonalizacja to objaw, który ma swój określony początek i zwykle jest podatna na leczenie.

Są to objawy, które występują najczęściej łącznie i niekiedy trudno je od siebie oddzielić. Wystąpienie ich jest dowodem poważnego zakłócenia, jakie zaistniało w łączności danej jednostki z jej otoczeniem. Autyzm to zamykanie się w sobie. Dereizm to odwrócenie się od rzeczywistości. Autyzm wydaje się bardziej związany z funkcjami uczuciowymi, dereizm ze sferą intelektualną. Stąd niejednokrotnie mówi się o myśleniu dereistycznym, które prócz tego, że nie uwzględnia realiów, to może być jeszcze rozkojarzone. Autyzm i dereizm wyraźnie spostrzega otoczenie: chory stał się inny, stroni od otoczenia, ma jakieś dziwne, nierealne poglądy. Sam chory objawy te opisuje różnie: „najlepiej czuję się sam”, „od pewnego czasu jak gdyby jakaś przezroczysta szklana szyba odgradzała-mnie od świata”; „nie mogę zmusić się do wyjścia z domu, siedzę i myślę tylko o chorobie, jakbym był w innym świecie”. Czasem tylko motyw — głębiej ukryty w wypowiedzi — może nasuwać podejrzenie, że chodzi o zjawisko psychotyczne: „inne osoby mnie denerwują” i okazuje się, że nie chodzi o jakieś niekorzystne układy środowiskowe, a wyłącznie o obecność innych osób, „w pracy jestem zdenerwowany”, a z dalszych wypowiedzi wynika, że nie chodzi o samą pracę, ale o wzgląd na jej zespołowość i obecność innych osób. Zdarza się, że skłonności autystycznodereistyczne są tłumaczone w sposób psychotyczny: „unikam ludzi, u których wyczuwam silną wolę”. Później można ustalić, że „wyczuwanie” jest równoznaczne z „bezpośrednim” kontaktem myślowym typu odczytywania czy narzucania obcych myśli. Po leczeniu chory niejednokrotnie stwierdza, że w czasie choroby „spostrzegłem problemy środowiska, ale były one jakieś inne, a równocześnie ode mnie oddalone”. Czasami możemy uzyskać opisy szersze, pełne porównań: „mój stosunek do otoczenia może obrazować, jak gdyby płaszczyznę, na której położono nóż. Nóż ten jest granicą między otoczeniem a mną. Brzeg tępy jest odwrócony do otoczenia, ostrze jest skierowane do mojej osoby. Od środowiska wrócić do siebie łatwo i bezpiecznie. Odwrotnie zaś, idąc od siebie do środowiska, napotykamy trudności. Trzeba przejść ostrze, a to niewygodne i niebezpieczne”.

W rozkojarzeniu rządzą zasady innej logiki myślenia niż w stanie zdrowia: „jestem studentem, indeksu nie mam, bo po co komu indeks? Na egzaminy nie chodzę, bo są mi niepotrzebne. Egzaminy są dla tych, którzy mają wątpliwości, czy dany przedmiot rzeczywiście umieją” (z wypowiedzi chorego, skreślonego z listy studentów przed kilkoma laty): „nie będę opowiadał o sobie, bo co powiem, uzna pan za chorobę psychiczną. Chcę tylko jednego. Chcę skierowania do szpitala i tam zostanę do końca życia. W domu sprawiam tylko wstyd i kłopot”. Rozumowania tego nie sposób uznać za logiczne. Wynikiem wizyty u lekarza — w założeniu chorego — ma być osiągnięcie dwóch celów, ale chory nie dostrzega, że są to cele sprzeczne, wzajemnie się wykluczające. Chory chce uzyskać skierowanie do szpitala i jest zorientowany, że warunkiem ku temu koniecznym są wskazania lekarskie, czyli istnienie choroby. Równocześnie wzbrania się przed udzielaniem wywiadu, ponieważ w jego wypowiedziach lekarz doszuka się objawów chorobowych. „Chcę się w przyszłości uczyć, ale uczyć się jest ciężko. Nie chcę się uczyć”. Prócz kojarzenia na innych zasadach mamy tu także zjawisko ambiwalencji: chcę i nie chcę tego samego. Rozkojarzenie może być kojarzeniem na zasadzie podobieństwa słów: „Posłałem pocztówkę z widokiem miasta. Tam był dom kultury. Czy nie zrozumie (odbiorca) jako aluzji, że uważam go za niekulturalnego?” „W czasie spotkania (intymnego) chłopiec powiedział »jesteś niebezpieczna«”. Zrozumiała to: „uważał, że jestem niebezpieczna dla otoczenia”. W rozkojarzeniu, bardziej niż w innych objawach, zaznacza się związek z myśleniem magicznym. Chory kojarzy fakty, które nie mają ze sobą związku przyczynowego: „pomyślałem, że jeśli się nie ogolę, to dla X (osoba bliska) przydarzy się nieszczęście. Wiedziałem, że to niedorzeczność, ale na wszelki wypadek wróciłem i ogoliłem się”.

Zespoły te charakteryzują się istnieniem objawów uznawanych przede wszystkim za nerwicowe. Układają się one w zespoły neurasteniczny, depresyjny, nerwowości, histeryczny, hipochondryczny, anankastyczny. Najczęściej są to zespoły mieszane: neurasteniczno-depresyjny, anankastycznoneurasteniczny, neurasteniczno-hipochondryczny itp. Prócz objawów typowych dla tych zespołów są tu i objawy typu schizofrenicznego. Te ostatnie mogą być tylko ledwie zaznaczone i wtedy często uchodzą uwagi badającego lekarza. Istnienie tych objawów mogą sygnalizować niekiedy dane ujawniane w wywiadzie chorobowym. Prócz tego, że objawy są nikle, to w dodatku są one jeszcze ukryte między objawami i skargami typu nerwicowego. Stąd niejednokrotnie nie tylko trudno ustalić ich istnienie, ale także i zorientować się, że w ogóle istnieją. W wielu przypadkach myśl o ich istnieniu nasuwają tylko dane z wywiadu od chorego. Z braku tych danych ustalenie właściwego rozpoznania jest trudne i rozpoznanie to przez dłuższy czas pozostaje wątpliwe. Należy bowiem brać pod uwagę, że pod jednakowymi wypowiedziami chorego może kryć się bardzo różnorodna treść i nie zawsze jesteśmy w stanie zobiektywizować je w dostatecznym stopniu. Do objawów, na które należałoby szczególnie zwrócić uwagę, zwykle należą: autyzm, dereizm, rozkojarzenie, derealizacja, ^depersonalizacja, sztywność uczuciowa, zobojętnienie, współistnienie sprzeczności w jednym zakresie życia psychicznego, a także sprzeczności między różnymi zakresami życia psychicznego, równoczesne rozszczepienie osobowości, omamy i urojenia. Także ważny rozpoznawcze może okazać się charakter skarg hipochondrycznych, które towarzyszą zespołom schizofrenicznym.