Psychiatria

Zespół depresyjny można określić jako najczęściej występujący zespół psychopatologiczny w ogóle, z tym że częściej jest on zjawiskiem fizjologicznym niż patologicznym. Jest bowiem przede wszystkim prawidłową reakcją na kłopoty, zmartwienia, przeciwności życiowe i nieszczęścia, które mogą spotkać i spotykają każdego człowieka. W takich przypadkach człowiek nie czuje się chory, nie zgłasza się do lekarza. Jeśli kogoś spotka nieszczęście „leczą” go najbliżsi, przyjaciele. Może także liczyć na kojący upływ czasu. Tak więc prawidłowe reakcje depresyjne zdają się nie być problemem medycznym. Wymagają jednak różnicowania z zespołami patologicznymi i to niejednokrotnie napotyka trudności. „Nie zawsze jest łatwo uzyskać pewność, że ma się do czynienia z chorobliwym zespołem depresyjnym, a nie z prawidłowym odczynem przygnębienia. Jeśli nie znamy życia chorego, nie wiemy, jakie zmartwienia i ciosy na niego spadły, co go gryzie i czego się lęka, możemy łatwo uznać za chorego człowieka, który w prawidłowy sposób reaguje na przeciwności losu” (T. Bilikiewicz: Psychiatria kliniczna. PZWL, Warszawa 1973, s. 208).
Tak więc w swoich objawach prawidłowa, fizjologiczna reakcja, którą można nazwać rzekomym zespoleni depresyjnym, bywa bardzo zbliżona, a niekiedy identyczna z innymi zespołami depresyjnymi (zespołem depresyjnym objawowym, środowisko-reaktywnym i samoistnym). Z zespołem depresyjnym rzekomym lekarz tylko pozornie nie ma styczności. Nie chodzi tu o styczność bezpośrednią typu lekarz — pacjent. Ta zdarza się mniej często. Natomiast bardzo często lekarz styka się z tym zespołem pośrednio. Styka się bowiem z osobami, które właśnie spotyka nieszczęście: choroba osoby najbliższej i niepewność co do jej losu. Na zachorowanie, groźbę zgonu czy trwałego kalectwa innego, ale najbliższego im człowieka osoby te reagują zmianą stanu psychicznego. Może wtedy wystąpić reakcja o typie zespołu zawężonej świadomości. Ale może wystąpić lęk, przygnębienie lub rezygnacja, które -wyciskają piętno na innych funkcjach psychicznych. Powstaje wtedy obraz zespołu depresyjnego (zespół depresyjny rzekomy).

W różnicowaniu zespołowym należałoby uwzględnić oddzielnie różnicowanie poszczególnych zespołów typu schizofrenicznego między sobą oraz umiejętność odróżnienia tego typu zespołów od zespołów z innego kręgu diagnostycznego. Różnicowanie między zespołami typu paranoidalnego, katatonicznego i hebefrenicznego nie przedstawia większych trudności, jeśli podstawowe objawy różnicujące są w pełni rozwinięte. W przypadku gdy objawy te są tylko słabo rozwinięte lub niezupełnie typowe, różnicowanie może być bardzo utrudnione, a często bywa praktycznie niemożliwe. W tych przypadkach, jeśli rozpoznanie zespołu schizofrenicznego w ogóle nie nasuwa wątpliwości, zwykle rozpoznajemy zespoły mieszane: paranoidalno katatoniczne, hebefreniczno-paranoidalne, hebefreniczno-katatoniczne itp. Na pierwszym miejscu stawiamy’ zwykle rozpoznanie zespołu, którego objawy przeważają w obrazie klinicznym. Zespoły z elementami podobnymi do objawów typowych dla zespołów schizofrenicznych, niezupełnie jednak typowe w swoim obrazie klinicznym, wymagają odróżnienia od zespołów z innego kręgu. I tak w przypadkach podobnych do zespołu katatonicznego w różnicowaniu najczęściej musimy brać pod uwagę zespoły depresyjne. Zespoły paranoidalne wymagają różnicowania z zespołami paranoicznymi i parafrenicznymi, czasem z zespołami depresyjnymi. Zespół hebefreniczny niejednokrotnie bywa trudny do odróżnienia od zespołu maniakalnego. Znaczniejszych trudności w zakresie różnicowania przysparzają przypadki nietypowe, które mogą sugerować istnienie schizofrenii prostej lub istnienie stanu zejściowego po psychozie typu schizofrenicznego. Przypadki te mogą być łudząco podobne i wymagają różnicowania z wszystkimi zespołami psychopatologicznymł, szczególnie z zespołami zaliczanymi do nerwicowych. Ponadto w wielu przypadkach są trudne od odróżnienia od zespołów psychoorganicznych, przede wszystkim charakteropatycznych. Tu należy jeszcze raz podkreślić sytuację odwrotną, tzn. że w przypadkach innych zespołów, głównie tzw. nerwicowych, jednym z najważniejszych zadań jest wykluczenie, względnie potwierdzenie, objawów mogących sugerować współistnienie zespołu z kręgu schizofrenicznego. Współistnienie tych objawów, nawet w formie poronnej, powinno być uwzględniane w całościowym rozpoznaniu, a następnie także w dalszym leczeniu. Leczenie to winno być przynajmniej profilaktycznie ukierunkowane na leczenie zespołu schizofrenicznego. W leczeniu zaś elementów innego zespołu należałoby wykluczyć te środki i metody, które mogłyby nasilać objawy typu schizofrenicznego.

W zespołach schizofrenicznych najczęściej obserwuje się urojenia ksobne i prześladowcze. W formie poronnej występują jako nastawienie typu prześladowczego czy ksobnego. W wywiadzie od rodziny chorego niejednokrotnie słyszymy: „stał się taki podejrzliwy, że cokolwiek się powie, rozumie na opak”. Chorzy z urojeniami często podają: „nie wychodzę na ulicę, bo każdy patrzy i każdy coś mówi”, „wszyscy są przeciw mnie”. Urojenia, chociaż są czymś analogicznym do wysuwania wniosków, nie podlegają weryfikacji. Chory wie na pewno, że tak a nie inaczej jest w rzeczywistości: „Jest podsłuch w mieszkaniu” — skąd? „a skąd mogę wiedzieć”. „Oddziałują na mnie aparatami” — jakie to aparaty? „bardzo małe i precyzyjne”, kto — „sąsiad, ale też i na ulicy, bo to takie rozpowszechnione”. Chory kategorycznie stwierdza, jak wyglądają aparaty, których w ogóle nie widział, a prócz tego nie usiłował nawet sprawdzić, czy w ogóle istnieją. Niejednokrotnie trudno ustalić, czy urojenia wiążą się z omamami: „w pracy cały czas docinki na mój temat” — chociaż — jak dalece można to sprawdzić — chory w miejscu pracy niczym nie różni się od innych współpracowników i nie ma podstaw by mniemać, że jest przez otoczenie w jakiś sposób wyróżniany. Nie wiadomo więc, czy doznawał omamów słuchowych (docinki), czy rzeczywiste, zasłyszane rozmowy interpretuje urojeniowo. Inny chory wie, że „jedzenie było zatrute” bo „był wyraźnie gorzki smak”. Tu można domniemywać, że omamy smakowe sprowokowały dalszy rozwój elementów urojeniowych. Często urojenia mogą być przyczyną skarg uznawanych za hipochondryczne: „nie mogę zasnąć”, ale z dalszych — trudnych niekiedy do uzyskania — wypowiedzi, dowiadujemy się: „bo samochody specjalnie jeżdżą po ulicy, aby mi przeszkadzać”. Zdarza się, że już po uzyskaniu poprawy chory nie ma pewności, jak było naprawdę: „bałem się ludzi, czy było trzeba, nie wiem” — i nie usiłuje tego ustalić.

Są to zjawiska patologiczne należące do zaburzeń spostrzegania. Chory spostrzega przedmioty nie istniejące. Mimo że nie działa żaden realnie istniejący bodziec, dochodzi do sądu realizującego. Sąd klasyfikujący bywa tu dostosowany do doznań patologicznych. Te jednak, w zespołach poronnych, niejednokrotnie podlegają weryfikacji: „czasem czuję, jakby ktoś mnie dotykał, oglądam się, nie ma nikogo”, „jestem w kuchni sama, słyszę, jak ktoś mówi; sprawdzam radio, nie było włączone”. Zdarza się także, że chory nie weryfikuje swoich doznań: „słyszałem, że ktoś chodzi, nie widziałem, ale i nie sprawdzałem tego”. Omamy dzieli się zwykle — tradycyjnie — w zależności od rodzaju doznań zmysłowych na słuchowe, smakowe, węchowe itp. Dla zespołów schizofrenicznych bardzo charakterystyczne są omamy psychiczne. Chory odnosi wrażenie, że ktoś narzuca mu myśli, zna jego myśli na drodze jakiegoś bezpośredniego kontaktu psychicznego, chory twierdzi, że jego własne myśli stały się głośne itp. Zdarza się, że ten typ omamów jest pierwszym objawem spostrzeganym przez badającego.-Chory nie zaczyna rozmowy samorzutnie, a na pytanie wstępne odpowiada „po co pan pyta, pan wszystko wie”. Później okazuje się, że „pan wie, co ja myślę”. Są także omamy pamięciowe. Chory jest przekonany o realności zjawisk, które miały jego zdaniem miejsce, np. w nocy, kiedy spał: „co noc wymiotuję”, „w czasie gdy śpię, przychodzi X i ma ze mną stosunki płciowe”. Chorzy z tego rodzaju doznaniami niejednokrotnie — w specjalny sposób — zabezpieczają drzwi po to, by przeciwdziałać, a także i zweryfikować prawdziwość swoich doznań. Mimo nienaruszonych urządzeń lub elementów zabezpieczających, które sami zakładali, nadal mają przekonanie, że obecność osoby innej była faktem rzeczywistym.

Do rozszczepienia — w sensie niezgodności — może dochodzić na granicy między myśleniem a uczuciami, myśleniem a postępowaniem, uczuciami a zjawiskami popędowymi itp. Najczęściej występuje i jest dostępna bezpośredniemu badaniu paratymia i paramimia. Mianem tym określamy odwrotność reakcji emocjonalnych od wyrażanych sądów oraz brak odpowiedniej reakcji mimicznej. Często występuje rozdźwięk między myśleniem a postępowaniem. Sami chorzy skarżą się niejednokrotnie: „cały czas planuję, co będę robił, a nie robię z tego nic”. Rozdźwięk ten bywa widoczny także w wywiadzie. Chory student rozmyśla o dalszej nauce, a równocześnie nie wykonuje swoich bieżących obowiązków, nie gromadzi żadnego materiału koniecznego do planowanej dalszej nauki. Następuje rozdźwięk między rzeczywistością a tym, co planowano. Dochodzi do załamania linii życiowej. Może nastąpić także rozdźwięk między funkcjami myślowymi a zaspokajaniem popędów. Na niekonsekwencje tego typu często zwraca uwagę rodzina i sam chory: „jedyne moje marzenie to schudnąć, a jem dużo i wielokrotnie w ciągu dnia”. Może także dojść do rozszczepienia między zjawiskami popędowymi a postępowaniem: „zupełnie nie czuję się głodny, a cały czas jem i nie wiem po co?” Tu także należałoby zwrócić uwagę na rozbieżności, jakie zachodzą między oceną środowiska a oceną własną. „Cały czas mam przekonanie, że nie podołam w pracy”, a równocześnie chory uzyskuje nagrody za dobre wyniki. „Zwalniam się już z pracy, bo sobie nie radzę” i przekonanie to utrzymuje się uporczywie mimo faktu, że kierownictwo zakładu akurat chce awansować chorego.. Skargi hipochondryczne, towarzyszące zespołom schizofrenicznym lub występujące w ich początkach, bardzo często są takie same jak w zespołach typu nerwicowego. Bywają jednak i skargi względnie specyficzne, które pozwalają na wysunięcie podejrzeń co do ich właściwej przyczyny. Są to skargi niecodzienne, często trudne do zrozumienia. Sąd klasyfikujący może być tu bardzo szczegółowy. Zgłaszane dolegliwości bywają mało podatne na psychoterapię, a ze strony chorego brakuje jakichkolwiek tendencji do weryfikacji swych poglądów. W tym względzie doznania mogą być bardzo podobne do omamów i często trudno bywa je od nich odróżnić.