Psychiatria

Ta mnogość podziałów i mnogość praktycznych możliwości kwalifikowania każdego chorego do bardzo różnych grup, a także możliwość zakwalifikowania jednego i tego samego chorego do wielu grup jednocześnie stwarza znaczne utrudnienie. Dlatego wydaje się, że o właściwym postępowaniu będzie decydowała przede wszystkim inteligencja lekarza, który ‘powinien umieć rozpoznać zespół depresyjny, nawet jeśli będzie to depresja typu neurastenićznego Czy zamaskowanego, a później ustalić proporcję przyczyn, które się nań złożyły i odpowiednio do tego postępować. Pomocny w tym będzie podział najprostszy i najogólniejszy: 1) zespół depresyjny rzekomy, czyli prawidłowa reakcja na aktualne trudne przeżycia, 2) zespół depresyjny objawowy, czyli taki, który jest przejawem choroby somatycznej bądź psychicznej, 3) zespół depresyjny środo-wiskowo-reaktywny, który jest następstwem przede wszystkim wpływów środowiskowych, 4) zespół depresyjny samoistny, którego przyczyny zasadniczej nie jesteśmy w stanie ustalić. Zespoły depresyjne — prócz wymienionego orientacyjnego podziału — dla celów leczniczych należałoby dzielić na dwie podstawowe grupy: 1. Grupa zespołów rzekomych i środowiskowo-reaktywnych, w których stan depresji rozpoczyna się od funkcji intelektualnych, czyli od uświadomienia sobie zaistniałego lub nieuchronnego nieszczęścia, skrajnie pesymistycznej oceny własnej sytuacji itp. W grupie tej należałoby umieścić także zespoły objawowe, w których stwierdza się psychologiczny czy też psychologiczno-społeczny związek z chorobą. Zespoły tej grupy wymagają przede wszystkim postępowania psychoterapeutycznego, postępowanie farmakologiczne będzie tylko czynnikiem wspomagającym. 2. Grupa zespołów przede wszystkim samoistnych endogennych, w których cały proces wydaje się rozpoczynać nie od funkcji intelektualnych, a od funkcji uczuciowych, w tym przede wszystkim uczuć typu archaicznego i związanych z życiem popędowym. W tych przypadkach najpierw zmieniają się te właśnie funkcje psychiczne, a dopiero później dochodzi do intelektualizacji zespołu. W grupie tej znalazłyby się także zespoły objawowe, w których biologiczny związek z chorobą nie ulega wątpliwości. We wszystkich przypadkach tej grupy konieczne jest przede wszystkim leczenie farmakologiczne; leczenie psychoterapeutyczne będzie tu także nieodzowne, ale nie będzie odgrywało rołi zasadniczej.

Rozpoznanie przyczynowe nie jest tak jednoznaczne, jak się to dość często przyjmuje. Zespoły schizofreniczne są — jak się zakłada — wyrazem chorób z grupy psychoz schizofrenicznych. Ponieważ ich podstawowa przyczyna nie jest znana, dlatego zespoły schizofreniczne, w większości przypadków, należałoby zaliczać do grupy zespołów samoistnych. Nie można jednak wykluczyć, a także i zapominać o innych możliwościach. Zespoły schizofreniczne, tak samo jak poszczególne przypadki z grupy nozologicznej schizofrenii, mogą mieć także przyczyny objawowe i środowiskowe. Ponadto można by mówić także o zespołach rzekomych. Do grupy objawowej należałoby zaliczać te przypadki, gdy przyczyny możemy doszukiwać się w chorobie somatycznej. Będą to przede wszystkim różnego rodzaju procesy infekcyjne, głównie ośrodkowego układu nerwowego, ale także procesy infekcyjne ogólne, jeśli w dodatku są związane z przełomami hormonalnymi. Tu należałoby zaliczyć niektóre z tych zespołów, które występują w przebiegu infekcyjnych powikłań poporodowych. W tego rodzaju przypadkach samo leczenie procesu infekcyjnego wprawdzie nie wystarcza do wyleczenia, ale jest ono nie mniej ważne od leczenia typowego, które w tych przypadkach stosujemy. Na uwagę zasługuje, że w przyszłości — być może — większość zespołów schizofrenicznych będzie zaliczana do objawowych. Nie da się bowiem wykluczyć, że są one wyrazem — nieuchwytnej obecnie — patologii somatycznej. Do grupy zespołów i zachorowań środowiskowych należałoby zaliczyć te- stany, które wystąpiły w wyniku oddziaływania lub drastycznych zmian środowiska. Tu także konieczne jest zwykle leczenie typowe, nie mniej przyczyny środowiskowe zachorowania muszą być w tym leczeniu uwzględniane. Ponadto może to mieć istotne znaczenie dla orzecznictwa. Za zespoły rzekome należałoby uważać stany towarzyszące silnym — aktualnie istniejącym — przeżyciom stresującym, jeśli występują tu wydatne zmiany, głównie w sferze afektywnej. Może to powodować odcinanie się danej osoby od dotychczasowego środowiska, załamywanie się pozorne jej linii życiowej, nieufność albo nawet wrogość w stosunku do osób najbliższych itp.

W różnicowaniu zespołowym należałoby uwzględnić oddzielnie różnicowanie poszczególnych zespołów typu schizofrenicznego między sobą oraz umiejętność odróżnienia tego typu zespołów od zespołów z innego kręgu diagnostycznego. Różnicowanie między zespołami typu paranoidalnego, katatonicznego i hebefrenicznego nie przedstawia większych trudności, jeśli podstawowe objawy różnicujące są w pełni rozwinięte. W przypadku gdy objawy te są tylko słabo rozwinięte lub niezupełnie typowe, różnicowanie może być bardzo utrudnione, a często bywa praktycznie niemożliwe. W tych przypadkach, jeśli rozpoznanie zespołu schizofrenicznego w ogóle nie nasuwa wątpliwości, zwykle rozpoznajemy zespoły mieszane: paranoidalno katatoniczne, hebefreniczno-paranoidalne, hebefreniczno-katatoniczne itp. Na pierwszym miejscu stawiamy’ zwykle rozpoznanie zespołu, którego objawy przeważają w obrazie klinicznym. Zespoły z elementami podobnymi do objawów typowych dla zespołów schizofrenicznych, niezupełnie jednak typowe w swoim obrazie klinicznym, wymagają odróżnienia od zespołów z innego kręgu. I tak w przypadkach podobnych do zespołu katatonicznego w różnicowaniu najczęściej musimy brać pod uwagę zespoły depresyjne. Zespoły paranoidalne wymagają różnicowania z zespołami paranoicznymi i parafrenicznymi, czasem z zespołami depresyjnymi. Zespół hebefreniczny niejednokrotnie bywa trudny do odróżnienia od zespołu maniakalnego. Znaczniejszych trudności w zakresie różnicowania przysparzają przypadki nietypowe, które mogą sugerować istnienie schizofrenii prostej lub istnienie stanu zejściowego po psychozie typu schizofrenicznego. Przypadki te mogą być łudząco podobne i wymagają różnicowania z wszystkimi zespołami psychopatologicznymł, szczególnie z zespołami zaliczanymi do nerwicowych. Ponadto w wielu przypadkach są trudne od odróżnienia od zespołów psychoorganicznych, przede wszystkim charakteropatycznych. Tu należy jeszcze raz podkreślić sytuację odwrotną, tzn. że w przypadkach innych zespołów, głównie tzw. nerwicowych, jednym z najważniejszych zadań jest wykluczenie, względnie potwierdzenie, objawów mogących sugerować współistnienie zespołu z kręgu schizofrenicznego. Współistnienie tych objawów, nawet w formie poronnej, powinno być uwzględniane w całościowym rozpoznaniu, a następnie także w dalszym leczeniu. Leczenie to winno być przynajmniej profilaktycznie ukierunkowane na leczenie zespołu schizofrenicznego. W leczeniu zaś elementów innego zespołu należałoby wykluczyć te środki i metody, które mogłyby nasilać objawy typu schizofrenicznego.

Do rozszczepienia — w sensie niezgodności — może dochodzić na granicy między myśleniem a uczuciami, myśleniem a postępowaniem, uczuciami a zjawiskami popędowymi itp. Najczęściej występuje i jest dostępna bezpośredniemu badaniu paratymia i paramimia. Mianem tym określamy odwrotność reakcji emocjonalnych od wyrażanych sądów oraz brak odpowiedniej reakcji mimicznej. Często występuje rozdźwięk między myśleniem a postępowaniem. Sami chorzy skarżą się niejednokrotnie: „cały czas planuję, co będę robił, a nie robię z tego nic”. Rozdźwięk ten bywa widoczny także w wywiadzie. Chory student rozmyśla o dalszej nauce, a równocześnie nie wykonuje swoich bieżących obowiązków, nie gromadzi żadnego materiału koniecznego do planowanej dalszej nauki. Następuje rozdźwięk między rzeczywistością a tym, co planowano. Dochodzi do załamania linii życiowej. Może nastąpić także rozdźwięk między funkcjami myślowymi a zaspokajaniem popędów. Na niekonsekwencje tego typu często zwraca uwagę rodzina i sam chory: „jedyne moje marzenie to schudnąć, a jem dużo i wielokrotnie w ciągu dnia”. Może także dojść do rozszczepienia między zjawiskami popędowymi a postępowaniem: „zupełnie nie czuję się głodny, a cały czas jem i nie wiem po co?” Tu także należałoby zwrócić uwagę na rozbieżności, jakie zachodzą między oceną środowiska a oceną własną. „Cały czas mam przekonanie, że nie podołam w pracy”, a równocześnie chory uzyskuje nagrody za dobre wyniki. „Zwalniam się już z pracy, bo sobie nie radzę” i przekonanie to utrzymuje się uporczywie mimo faktu, że kierownictwo zakładu akurat chce awansować chorego.. Skargi hipochondryczne, towarzyszące zespołom schizofrenicznym lub występujące w ich początkach, bardzo często są takie same jak w zespołach typu nerwicowego. Bywają jednak i skargi względnie specyficzne, które pozwalają na wysunięcie podejrzeń co do ich właściwej przyczyny. Są to skargi niecodzienne, często trudne do zrozumienia. Sąd klasyfikujący może być tu bardzo szczegółowy. Zgłaszane dolegliwości bywają mało podatne na psychoterapię, a ze strony chorego brakuje jakichkolwiek tendencji do weryfikacji swych poglądów. W tym względzie doznania mogą być bardzo podobne do omamów i często trudno bywa je od nich odróżnić.

Zmiany w zakresie napędu psychoruchowego są bardzo różne i są odpowiednikiem różnych objawów psychopatologicznych. Otępienie uczuciowe czy. euforia współistnieją z utrudnieniem tak podejmowania, jak i kontynuowania ^czynności. W ciężkich stanach chory może stać sią zupełnie bezczynny, a to może być znaczną przeszkodą np. w rehabilitacji ruchowej. W przypadku istnienia drażliwości lub dysforii podejmowanie czynności może być łatwe, ale czynność ta często nie jest kontynuowana do końca. Zaburzenia myślenia mają też wpływ na napęd psychoruchowy. Chory nie podejmuje wielu czynności, gdyż nie dostrzega określonego problemu. Natomiast w przypadku powstania np. „idei nadwartościowej zdrowia” chory będzie chętnie podejmował leczenie i będzie je systematycznie kontynuował. W takich przypadkach kontynuacja wszelkich zabiegów profilaktycznych typu sprawnościowo-higienicznego może okazać się przesadna i może prowadzić do ujemnych następstw. Tylko w daleko posuniętych zespołach psychoorganicznych postępowanie chorego traci swą celowość. Chory może zachowywać się bezładnie, rozpoczyna wiele czynności niepotrzebnych, nie kontynuuje ich i przechodzi do następnych. W rozpoczynającym się, a także i średnio nasilonym zespole, postępowanie celowe będzie zachowane, ale będzie modyfikowane przez zmiany w zakresie pamięci, myślenia i uczuć. Chory, który podjął leczenie, może często i regularnie zgłaszać się na badanie i po porady lekarskie, a równocześnie może zapominać o używaniu leków w określonych dawkach i o właściwej porze. Drażliwość może powodować, że postępowanie chorego w stosunku do otoczenia będzie niewłaściwe i niesprawiedliwe. Zaleganie uczuć wiąże się z tym, że chory w stosunku do osób, które od dawna są życzliwe, postępuje nadal wrogo. Darzy natomiast zaufaniem i sympatią osoby, które z racji swych aktualnych postaw winny tę życzliwość utracić.