Psychiatria

Jest to niczym nie uzasadnione wrażenie, że otaczający świat uległ zmianie: „ludzie stali się jacyś inni”, „wszystko, co dookoła to tylko teatr, komedia”. Derealizacja może być związana z mową: w ocenie chorego wypowiedzi innych osób uległy zmianie: „każdy wyraz jest jakiś dziwny, inny, jakby wymyślony”. Może wiązać się z myśleniem urojeniowym: „ludzie, którzy chodzą po ulicach, nie są z tego miasta, przyjechali specjalnie tu, tylko po to, żeby mnie oglądać”. W tym, trudnym do zrozumienia, objawie chodzi o derealizację dotyczącą nie świata zewnętrznego, a osoby własnej. Osoba własna jak gdyby się zatraca, chory sam dla siebie staje się inny, zmieniony, obcy. Niejednokrotnie trudno oddzielić ten objaw od spostrzeżeń krytycznych ł prawidłowych. Chory np. stwierdza: ,,od kilku miesięcy zmieniłem się, stałem się jakiś inny”. Otoczenie to potwierdza, bo w tym czasie chory rzeczywiście zmienił się — ujawniły się objawy chorobowe. „Jestem inny niż dawniej, zrobiłem się bardziej szczery, to niepotrzebne” — okazuje się, że w rzeczywistości chory przestał ukrywać swe doznania patologiczne nawet przed osobami przypadkowymi. Zjawisko może dotyczyć — i wtedy jest wyraźnie patologiczne — tylko części swojej osoby: „czasem nie wiem, kim jestem, ale tylko wtedy gdy spojrzę w lustro”, „moje nogi stały się jakieś obce, jakbym patrzył na nie z zewnątrz”. Depersonalizacja bywa niejednokrotnie podobna do błędnych, ale fizjologicznych sądów. Jest wiele osób, które choć względnie szpetne uważają się za piękne. Są osoby szczupłe, które uważają się za otyłe, są osoby wysoce inteligentne, które uważają swój intelekt za przeciętny. Mogą być osoby z niskim poziomem intelektualnym, które są przekonane o swojej wysokiej sprawności intelektualnej. Przekonania fizjologiczne są względnie trwałe, natomiast chorobowa depersonalizacja to objaw, który ma swój określony początek i zwykle jest podatna na leczenie.

Występowanie objawów, wyłącznie lub prawie wyłącznie podstawowych, tworzy zespół charakterystyczny dla schizofrenii prostej. Jeśli objawy nie są dostatecznie wykształcone lub jeśli po leczeniu nie ustąpiły całkowicie, należałoby mówić o zespołach poronnych lub zespołach zejściowych, które mogą być bardzo podobne do schizofrenii prostej alb/) mogą mieć cechy paranoidalne, katatoniczne czy hebefreniczne. W tego rodzaju przypadkach pozostałości objawów wiodących mogą w sposób istotny wpływać na zachowanie i postępowanie chorego. Główny jednak wpływ będą miały objawy podstawowe. Stopień nasilenia tych wszystkich objawów w zespołach zejściowych lub poronnych zwykle nie stanowi przeszkody, by chory przebywał we własnym środowisku, może jednak stanowić przeszkodą dla prowadzenia normalnie aktywnego życia. Dlatego w pracy ambulatoryjnej, jak i w pracy lekarza niespecjalisty najistotniejszą rolę będą odgrywały zespoły poronne i zejściowe. W przypadku zdecydowanych objawów zespołu paranoidalnego, katatonicznego czy hebefrenicznego patologia jest widoczna nawet dla osób bez wykształcenia medycznego. Chorzy ci będą wymagali przede wszystkim leczenia specjalistycznego i najczęściej będzie chodziło o leczenie szpitalne. Leczenie ambulatoryjne w takich przypadkach może być prowadzone wyłącznie przez specjalistę lub pod jego kontrolą i tylko -wtedy, gdy istnieją ku temu odpowiednie i sprzyjające warunki środowiskowe. Zespoły poronne i zejściowe w ogólnej praktyce ambulatoryjnej stanowią najczęściej grupę ,,nietypowych nerwic”. Nastręczają liczne trudności diagnostyczne, a omyłki w ich przypadku prowadzą do nieprawidłowego postępowania, które naraża chorego na dalszy niepomyślny rozwój choroby lub nawrót objawów ostrych i burzliwych. Może wprawdzie dziwić, że w jednej grupie umieszczam zespoły poronne i zespoły zejściowe. Zespół zejściowy to zda się już ustalone rozpoznanie i wiadoma przyczyna rozlicznych skarg chorego, a także nieprawidłowości czy niekonsekwencji jego zachowania. Należy jednak brać pod uwagę, że chory może zataić w wywiadzie fakt uprzedniego leczenia, a lekarz, do którego zgłasza się chory nie zawsze widzi możliwość, a zwykle też nie widzi i celowości, skorzystania z dotychczasowej dokumentacji lekarskiej dotyczącej chorego.

Dysforia to nastrój przykry, gniewliwy, kiedy to wszystko, a dokładnie nie wiadomo co, doprowadza do irytacji i niezadowolenia. Dysforia jest objawem, który często skłania najbliższe otoczenie do zasięgania porady specjalistycznej albo też nasila tendencje pozbycia się danego chorego ze swego środowiska. Obniżenie nastroju nie jest objawem typowym dla zespołów psychoorganicznych, chociaż występuje w nich często. Jeśli wystąpi, nakazuje to podejrzewać współistnienie zespołu depresyjnego. Chorego z obniżonym nastrojem może nic nie cieszyć, natomiast bodźce przykre mogą ten nastrój obniżać. Chory jest cały czas zmartwiony, a otoczenie nie wie dlaczego. Chwiejność uczuciowa jest objawem typowym, a niejednokrotnie bywa pierwszym objawem, który zwiastuje początek zespołu psychoorganicznego. Nie dotyczy ona nastroju podstawowego, ale uczuć będących reakcją na bodźce przypadkowe. Te mogą wyzwalać natychmiastową reakcję uczuciową bez względu na istniejące uczucie w chwili zadziałania. Wiadomość przykra wywołuje natychmiastowy płacz, chociaż chory w chwili otrzymania wiadomości był bardzo wesoły. Wiadomość przyjemna natychmiast rozwesela. Brakuje nawet chwilowego chociażby okresu wahania. Nowe uczucie wyzwala się jak gdyby automatycznie: Drażliwość bywa niekiedy także jednym z pierwszych objawów rozpoczynającego się zespołu. Jest niejednokrotnie jak gdyby wstępem do dysforii. Drażliwość polega na ujawnianiu się uczuć przykrych — irytacji, złości, gniewu — jako odpowiedzi na nieprzyjemne bodźce przy obniżonym progu pobudliwości. Bodziec przykry, który byłby nie zauważony i pozostałby bez żadnej reakcji, może wzbudzać gniew, który zdumiewa otoczenie. Drażliwość w odróżnieniu od dysforii jest reakcją na zaistniałe bodźce, chociaż te mogą być słabe. Dysforia jest stanem, który istnieje nawet mimo braku tego rodzaju bodźców. Otępienie uczuciowe jest zjawiskiem typowym dla zespołu psychoorganicznego. Amplituda reakcji na bodźce ulega spłaszczeniu. Zjawiska bardzo przykre dają tylko nieznaczne przygnębienie, bardzo przyjemne powodują tylko lekką zwyżkę nastroju. Otępienie uczuciowe jest jak gdyby wstępem do zobojętnienia uczuciowego. Niedostosowanie uczuciowe typowo schizofreniczne nie występuje. Mianem tym nie opatruje się dysforii, euforii, zobojętnienia czy zalegania uczuć, chociaż objawy te dają w wyniku reakcję inną niż należałoby się spodziewać.

W zespołach psychoorganicznych otępiennych, rozwijających się powoli, zaburzenia życia uczuciowego mogą być najwcześniejszym objawem rozpoczynającego się zespołu. Dopiero później w obrazie klinicznym pojawiają się i zaczynają dominować zmiany w zakresie pamięci, myślenia i obniżenie poziomu intelektualnego. Nastrój zwykle ulega zmianie. Zaczyna jak gdyby brakować siły, która utrzymuje nastrój na określonym poziomie. Dochodzi do zobojętnienia przejawiającego się w stosunku do wszystkich zjawisk, przede wszystkim zjawisk świata zewnętrznego. Niejednokrotnie jest to nastrój „nijaki”: brakuje jakiegokolwiek ustosunkowania się do aktualnych czy dawniej działających bodźców. Mogą także pojawić się: ‘euforia, dysforia ł obniżenie nastroju. Euforia — stan utrzymującego się lepszego nastroju, zadowolenia ze wszystkiego, bez względu na rodzaj działających bodźców zewnętrznych czy wewnątrzustrojowych. Nawet nieprzyjemne zjawiska świata zewnętrznego stają się jakieś dalekie i nie sprawiają przykrości. Własne dolegliwości wychodzą jak gdyby poza pole świadomości chorego. Chory zwykle samorzutnie skarg nie zgłasza, potwierdza tylko pytanie, że np. boli. Zdaje się przy tym sprawiać wrażenie zadowolonego, że nie boli bardziej. Na zasadzie zadowolenia z faktu, że mogło być gorzej. W odróżnieniu od typowo podwyższonego nastroju euforia jest uczuciem, a raczej nastrojem astenicznym. Nie pobudza do działania ani do unikania przykrości. Chory godzi się na działania otoczenia. Ale też i bierność tego otoczenia może być przyjmowana tak samo dobrotliwie i optymistycznie. Euforia zwykle sprawia, że chory jest lubiany przez otoczenie: nie sprawia kłopotów, jest zawsze zadowolony. Równocześnie może to dawać złudny obraz zdrowia. Ten obraz zdrowia może istnieć w świadomości chorego, przede wszystkim zaś otoczenie jest przekonane, że dana osoba jest zdrowa. Stąd zasięganie porad lekarskich, tak z .inicjatywy chorego jak z inicjatywy jego otoczenia, bywa niejednokrotnie zbyt późne. Fakt, że porady zasięgnięto za późno, wprawia zwykle otoczenie w zakłopotanie „zawsze był zdrowy i pogodny, na nic się nigdy nie skarżył”.