Psychiatria

Nie wydaje się, by istniał podział doskonały. Dowodem tego wydaje się liczba podziałów i różnice, które między nimi zachodzą. Przede wszystkim zaś dowodem są trudności, na jakie w praktyce napotyka zakwalifikowanie konkretnego chorego do określonej grupy. W swojej klasyfikacji Kępiński przyjmuje i kolejno omawia następujące depresje: 1) depresja endogenna, 2) depresja przełomów biologicznych, 3) depresje objawowe, 4) depresje organiczne, 5) depresje starcze, 6) depresje schizofreniczne, 7) depresje nerwicowe, depresje w psychopatiach, 9) depresje z wyczerpania, 10) depresja szczytu, 11) depresje reaktywne, 12) depresja cywilizacyjna. Niektóre z powyższych grup ulegają dalszemu podziałowi: Depresje przełomów biologicznych (pkt 2) autor dzieli na: a) depresje inwolucyjne, b) depresje wieku młodzieńczego, c) depresje połogowe (poporodowe). Przy czym wyróżnia następujące postaci depresji młodzieńczej (pkt 2b): apatyczno-abuliczna, buntownicza, rezygnacyjna i labilna. W grupie depresji poporodowej (pkt 2c) opisuje postać neurasteniczną, apatyczno-abuliczna, anankastyczną. Grupę depresji objawowych (pkt 3) Kępiński dzieli na różne rodzaje: ,,Do częściej spotykanych depresji objawowych należy zaliczyć zespoły depresyjne występujące po chorobach zakaźnych (depressio postinfectiosa), w niewydolności krążenia (depressio haemodynamica), w zaburzeniach hormonalnych (depressio endocrinologica), w różnego rodzaju zatruciach (depressio toxica), przy długotrwałym używaniu środków narkotycznych i po ich odstawieniu (depressio narcotica). Do depresji objawowych należy także depresja spotykana u alkoholików, zwłaszcza w okresach abstynencji (depressio alkoholica), wreszcie depresje występujące w trakcie używania niektórych środków farmakologicznych (depressio pharmacolo-gica)”. Mówiąc o depresjach organicznych (pkt 4) autor stwierdza: ,,w zespołach psychóorganicznych często pierwszym zwiastunem uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego są depresje” (s. 30) i tu wskazuje na etiologię: miażdżycę, porażenie postępujące, stany po urazach mechanicznych jak i chemicznych mózgu, uszkodzenia naczyniowe mózgu, guzy mózgu. Ponadto wskazuje na możliwość występowania zespołów dysforycznych w encefalopatii po wirusowym zapaleniu mózgu, w głębszych niedorozwojach umysłowych oraz w padaczce.

Zespół depresyjny można określić jako najczęściej występujący zespół psychopatologiczny w ogóle, z tym że częściej jest on zjawiskiem fizjologicznym niż patologicznym. Jest bowiem przede wszystkim prawidłową reakcją na kłopoty, zmartwienia, przeciwności życiowe i nieszczęścia, które mogą spotkać i spotykają każdego człowieka. W takich przypadkach człowiek nie czuje się chory, nie zgłasza się do lekarza. Jeśli kogoś spotka nieszczęście „leczą” go najbliżsi, przyjaciele. Może także liczyć na kojący upływ czasu. Tak więc prawidłowe reakcje depresyjne zdają się nie być problemem medycznym. Wymagają jednak różnicowania z zespołami patologicznymi i to niejednokrotnie napotyka trudności. „Nie zawsze jest łatwo uzyskać pewność, że ma się do czynienia z chorobliwym zespołem depresyjnym, a nie z prawidłowym odczynem przygnębienia. Jeśli nie znamy życia chorego, nie wiemy, jakie zmartwienia i ciosy na niego spadły, co go gryzie i czego się lęka, możemy łatwo uznać za chorego człowieka, który w prawidłowy sposób reaguje na przeciwności losu” (T. Bilikiewicz: Psychiatria kliniczna. PZWL, Warszawa 1973, s. 208).
Tak więc w swoich objawach prawidłowa, fizjologiczna reakcja, którą można nazwać rzekomym zespoleni depresyjnym, bywa bardzo zbliżona, a niekiedy identyczna z innymi zespołami depresyjnymi (zespołem depresyjnym objawowym, środowisko-reaktywnym i samoistnym). Z zespołem depresyjnym rzekomym lekarz tylko pozornie nie ma styczności. Nie chodzi tu o styczność bezpośrednią typu lekarz — pacjent. Ta zdarza się mniej często. Natomiast bardzo często lekarz styka się z tym zespołem pośrednio. Styka się bowiem z osobami, które właśnie spotyka nieszczęście: choroba osoby najbliższej i niepewność co do jej losu. Na zachorowanie, groźbę zgonu czy trwałego kalectwa innego, ale najbliższego im człowieka osoby te reagują zmianą stanu psychicznego. Może wtedy wystąpić reakcja o typie zespołu zawężonej świadomości. Ale może wystąpić lęk, przygnębienie lub rezygnacja, które -wyciskają piętno na innych funkcjach psychicznych. Powstaje wtedy obraz zespołu depresyjnego (zespół depresyjny rzekomy).

Zespoły te charakteryzują się istnieniem objawów uznawanych przede wszystkim za nerwicowe. Układają się one w zespoły neurasteniczny, depresyjny, nerwowości, histeryczny, hipochondryczny, anankastyczny. Najczęściej są to zespoły mieszane: neurasteniczno-depresyjny, anankastycznoneurasteniczny, neurasteniczno-hipochondryczny itp. Prócz objawów typowych dla tych zespołów są tu i objawy typu schizofrenicznego. Te ostatnie mogą być tylko ledwie zaznaczone i wtedy często uchodzą uwagi badającego lekarza. Istnienie tych objawów mogą sygnalizować niekiedy dane ujawniane w wywiadzie chorobowym. Prócz tego, że objawy są nikle, to w dodatku są one jeszcze ukryte między objawami i skargami typu nerwicowego. Stąd niejednokrotnie nie tylko trudno ustalić ich istnienie, ale także i zorientować się, że w ogóle istnieją. W wielu przypadkach myśl o ich istnieniu nasuwają tylko dane z wywiadu od chorego. Z braku tych danych ustalenie właściwego rozpoznania jest trudne i rozpoznanie to przez dłuższy czas pozostaje wątpliwe. Należy bowiem brać pod uwagę, że pod jednakowymi wypowiedziami chorego może kryć się bardzo różnorodna treść i nie zawsze jesteśmy w stanie zobiektywizować je w dostatecznym stopniu. Do objawów, na które należałoby szczególnie zwrócić uwagę, zwykle należą: autyzm, dereizm, rozkojarzenie, derealizacja, ^depersonalizacja, sztywność uczuciowa, zobojętnienie, współistnienie sprzeczności w jednym zakresie życia psychicznego, a także sprzeczności między różnymi zakresami życia psychicznego, równoczesne rozszczepienie osobowości, omamy i urojenia. Także ważny rozpoznawcze może okazać się charakter skarg hipochondrycznych, które towarzyszą zespołom schizofrenicznym.

Zespoły te są najtrudniejsze do opisania, być może dlatego, że stwierdza się w nich wszystkie objawy opisywane w psychiatrii, a jeśli nie, to stwierdza się przynajmniej zjawiska, które mogą je imitować. Dlatego należałoby tu przypomnieć znane od dawna stwierdzenie: „Większość psychiatrów, którzy zajmują się nauczaniem psychiatrii w szkołach wyższych, jest co do jednego zgodna: jest prawie niemożliwe, grupę schizofrenii tak przedstawić w podręczniku, żeby student lub lekarz, który nie ma żadnego własnego doświadczenia, mógł nauczyć się rozpoznawania schizofrenii tylko z podręcznika”.
Zespoły schizofreniczne dzieli się na:
1) zespół paranoidalny, który charakteryzuje się przede wszystkim występowaniem omamów i urojeń,
2) zespół katatoniczny, w którym na pierwszym planie będą zaburzenia aktywności psychoruchowej ł postępowania.
Przy obniżeniu tych funkcji mówi się o zespole hipokinetycznym, który jest zjawiskiem częstym. Gdy funkcje te są podwyższone, mówimy o zespole hiperkinetycznym. Z tym zespołem spotykamy się niezmiernie rzadko. Niejednokrotnie wyróżnia się klinicznie katatonię letalną, w której — wraz z obniżeniem funkcji psychomotorycznych — występuje zwyżka temperatury nie mająca uzasadnienia w stanie somatycznym;
3) zespół hebefreniczny z zaburzeniami w sferze uczuciowej jako dominującym objawem klinicznym.
Różnicowania tych zespołów dokonuje się głównie na podstawie objawów dominujących, czyli najbardziej widocznych i uzewnętrznionych, a zwykle najbardziej niepokojących otoczenie chorego. Objawy te najczęściej nie są najistotniejsze dla rokowania. Istotniejsze dla rokowania są współistniejące z nimi podstawowe objawy procesu schizofrenicznego.
Niejednokrotnie trudno bywa ustalić, która grupa objawów — w sferze myślenia, napędu psychoruchowego czy afektu — jest dominująca. Stąd często rozpoznaje się zespoły mieszane: katatoniczno-paranoidalny, paranoidalno-hebefreniczny, rzadziej hebefreniczno-katatoniczny.

Zespół psychoorganiczny teoretycznie jest zawsze zespołem objawowym, świadczy bowiem o organicznym uszkodzeniu ośrodkowego układu nerwowego. Praktycznie należałoby tę objawowość podzielić w zależności od podatności na leczenie. Będą więc zespoły, na które możliwy jest — mniej lub bardziej skuteczny — wpływ terapeutyczny oraz zespoły, w których — ze względu na rodzaj przyczyn — wpływ ten będzie bardzo ograniczony. Stąd praktycznie zespoły objawowe to takie, które wynikają z nie-dostateczności krążenia, stanu zapalnego, procesu rozrostowego, obrzęku itp. Jest istotne, że pojawienie się zespołu psychoorganicznego w wielu takich przypadkach pozwala na wczesne ukierunkowanie właściwego rozpoznania. Zespół psychoorganiczny może być bowiem zwiastunem rozpoczynających się procesów organicznych w tym najwcześniejszym okresie, gdy jeszcze brakuje innych objawów klinicznych. Zespoły samoistne to takie, które są także objawowe, ale wynikają z procesu np. atroficznego, na który praktycznie nie mamy wpływu terapeutycznego. Natomiast, szczególnie w ich początkowym rozwoju, są możliwości oddziaływań profilaktycznych, które nie dopuszczą do dalszego rozwoju albo przynajmniej znacznie go opóźnia. Tu należałoby zaliczyć także przypadki pourazowe, kiedy to uraz może wyzwolić proces atroficzny. Można by mówić także o zespołach środowiskowych, wtedy gdy warunki środowiskowe mają istotny wpływ na ujawnienie się lub pogłębianie zespołu. Będzie to np. przymusowa bezczynność przy braku działań rehabilitacyjnych ukierunkowanych na ośrodkowy układ nerwowy. Współistnienie zespołu histerycznego powoduje, że zmiany charakteru wydają się daleko posunięte, a dolegliwości hipochondryczne bardzo trwale. Ustąpienie tego zespołu sam chory i jego otoczenie uważają niejednokrotnie za całkowity powrót do zdrowia. Na miano rzekomego mógłby także zasługiwać zespól pomroczny (zamroczeniowy). Jego objawy mogą być identyczne z objawami psychoorganicznymi, z tą różnicą, że całkowicie ustępują. Stąd, jeśli zespół psychoorganiczny pojawia się nagle lub bardzo szybko pogłębia, należy różnicować go z zespołem zamroczeniowym. Na uwagę zasługuje tu, że oba zespoły — zespół psychoorganiczny i zespół pomroczny — często ze sobą współistnieją, często też są wynikiem jednej i tej samej przyczyny.