Psychiatria

W zespołach schizofrenicznych najczęściej obserwuje się urojenia ksobne i prześladowcze. W formie poronnej występują jako nastawienie typu prześladowczego czy ksobnego. W wywiadzie od rodziny chorego niejednokrotnie słyszymy: „stał się taki podejrzliwy, że cokolwiek się powie, rozumie na opak”. Chorzy z urojeniami często podają: „nie wychodzę na ulicę, bo każdy patrzy i każdy coś mówi”, „wszyscy są przeciw mnie”. Urojenia, chociaż są czymś analogicznym do wysuwania wniosków, nie podlegają weryfikacji. Chory wie na pewno, że tak a nie inaczej jest w rzeczywistości: „Jest podsłuch w mieszkaniu” — skąd? „a skąd mogę wiedzieć”. „Oddziałują na mnie aparatami” — jakie to aparaty? „bardzo małe i precyzyjne”, kto — „sąsiad, ale też i na ulicy, bo to takie rozpowszechnione”. Chory kategorycznie stwierdza, jak wyglądają aparaty, których w ogóle nie widział, a prócz tego nie usiłował nawet sprawdzić, czy w ogóle istnieją. Niejednokrotnie trudno ustalić, czy urojenia wiążą się z omamami: „w pracy cały czas docinki na mój temat” — chociaż — jak dalece można to sprawdzić — chory w miejscu pracy niczym nie różni się od innych współpracowników i nie ma podstaw by mniemać, że jest przez otoczenie w jakiś sposób wyróżniany. Nie wiadomo więc, czy doznawał omamów słuchowych (docinki), czy rzeczywiste, zasłyszane rozmowy interpretuje urojeniowo. Inny chory wie, że „jedzenie było zatrute” bo „był wyraźnie gorzki smak”. Tu można domniemywać, że omamy smakowe sprowokowały dalszy rozwój elementów urojeniowych. Często urojenia mogą być przyczyną skarg uznawanych za hipochondryczne: „nie mogę zasnąć”, ale z dalszych — trudnych niekiedy do uzyskania — wypowiedzi, dowiadujemy się: „bo samochody specjalnie jeżdżą po ulicy, aby mi przeszkadzać”. Zdarza się, że już po uzyskaniu poprawy chory nie ma pewności, jak było naprawdę: „bałem się ludzi, czy było trzeba, nie wiem” — i nie usiłuje tego ustalić.

Są to zjawiska patologiczne należące do zaburzeń spostrzegania. Chory spostrzega przedmioty nie istniejące. Mimo że nie działa żaden realnie istniejący bodziec, dochodzi do sądu realizującego. Sąd klasyfikujący bywa tu dostosowany do doznań patologicznych. Te jednak, w zespołach poronnych, niejednokrotnie podlegają weryfikacji: „czasem czuję, jakby ktoś mnie dotykał, oglądam się, nie ma nikogo”, „jestem w kuchni sama, słyszę, jak ktoś mówi; sprawdzam radio, nie było włączone”. Zdarza się także, że chory nie weryfikuje swoich doznań: „słyszałem, że ktoś chodzi, nie widziałem, ale i nie sprawdzałem tego”. Omamy dzieli się zwykle — tradycyjnie — w zależności od rodzaju doznań zmysłowych na słuchowe, smakowe, węchowe itp. Dla zespołów schizofrenicznych bardzo charakterystyczne są omamy psychiczne. Chory odnosi wrażenie, że ktoś narzuca mu myśli, zna jego myśli na drodze jakiegoś bezpośredniego kontaktu psychicznego, chory twierdzi, że jego własne myśli stały się głośne itp. Zdarza się, że ten typ omamów jest pierwszym objawem spostrzeganym przez badającego.-Chory nie zaczyna rozmowy samorzutnie, a na pytanie wstępne odpowiada „po co pan pyta, pan wszystko wie”. Później okazuje się, że „pan wie, co ja myślę”. Są także omamy pamięciowe. Chory jest przekonany o realności zjawisk, które miały jego zdaniem miejsce, np. w nocy, kiedy spał: „co noc wymiotuję”, „w czasie gdy śpię, przychodzi X i ma ze mną stosunki płciowe”. Chorzy z tego rodzaju doznaniami niejednokrotnie — w specjalny sposób — zabezpieczają drzwi po to, by przeciwdziałać, a także i zweryfikować prawdziwość swoich doznań. Mimo nienaruszonych urządzeń lub elementów zabezpieczających, które sami zakładali, nadal mają przekonanie, że obecność osoby innej była faktem rzeczywistym.

Do rozszczepienia — w sensie niezgodności — może dochodzić na granicy między myśleniem a uczuciami, myśleniem a postępowaniem, uczuciami a zjawiskami popędowymi itp. Najczęściej występuje i jest dostępna bezpośredniemu badaniu paratymia i paramimia. Mianem tym określamy odwrotność reakcji emocjonalnych od wyrażanych sądów oraz brak odpowiedniej reakcji mimicznej. Często występuje rozdźwięk między myśleniem a postępowaniem. Sami chorzy skarżą się niejednokrotnie: „cały czas planuję, co będę robił, a nie robię z tego nic”. Rozdźwięk ten bywa widoczny także w wywiadzie. Chory student rozmyśla o dalszej nauce, a równocześnie nie wykonuje swoich bieżących obowiązków, nie gromadzi żadnego materiału koniecznego do planowanej dalszej nauki. Następuje rozdźwięk między rzeczywistością a tym, co planowano. Dochodzi do załamania linii życiowej. Może nastąpić także rozdźwięk między funkcjami myślowymi a zaspokajaniem popędów. Na niekonsekwencje tego typu często zwraca uwagę rodzina i sam chory: „jedyne moje marzenie to schudnąć, a jem dużo i wielokrotnie w ciągu dnia”. Może także dojść do rozszczepienia między zjawiskami popędowymi a postępowaniem: „zupełnie nie czuję się głodny, a cały czas jem i nie wiem po co?” Tu także należałoby zwrócić uwagę na rozbieżności, jakie zachodzą między oceną środowiska a oceną własną. „Cały czas mam przekonanie, że nie podołam w pracy”, a równocześnie chory uzyskuje nagrody za dobre wyniki. „Zwalniam się już z pracy, bo sobie nie radzę” i przekonanie to utrzymuje się uporczywie mimo faktu, że kierownictwo zakładu akurat chce awansować chorego.. Skargi hipochondryczne, towarzyszące zespołom schizofrenicznym lub występujące w ich początkach, bardzo często są takie same jak w zespołach typu nerwicowego. Bywają jednak i skargi względnie specyficzne, które pozwalają na wysunięcie podejrzeń co do ich właściwej przyczyny. Są to skargi niecodzienne, często trudne do zrozumienia. Sąd klasyfikujący może być tu bardzo szczegółowy. Zgłaszane dolegliwości bywają mało podatne na psychoterapię, a ze strony chorego brakuje jakichkolwiek tendencji do weryfikacji swych poglądów. W tym względzie doznania mogą być bardzo podobne do omamów i często trudno bywa je od nich odróżnić.

W rozumieniu ambisentencji może pomóc zwrócenie uwagi na zjawisko fizjologiczne, kiedy to człowiek wierzy w dwa poglądy i w pewnej chwili dopiero odkrywa, że są to poglądy ze sobą sprzeczne. W patologii chory nie koryguje tej sprzeczności. Uważa np., że leczenie nie jest mu potrzebne, a równocześnie stwierdza, że jest niezbędne i potwierdza to regularnością wizyt. Może mieć pretensje do rodziny, że umieściła go w szpitalu, a równocześnie ,,ja sam się na to zgodziłem i chciałem tego leczenia”. ‘Różnica między fizjologią i patologią polega na tym, że w stanie zdrowia sami możemy korygować własne poglądy, czyli wybrać pogląd właściwy, a błędny odrzucić. W istniejącej patologii do takiej korekty samoistnie nie dochodzi. Błędny pogląd może być odrzucony gdy patologia minie, co zwykle następuje w wyniku leczenia. Ambisentencja może być nasilana przez różne oceny dotyczące chorego: „byłem na komisji lekarskiej, uznano trwałe inwalidztwo, a lekarze zapewniają, że będą zdrowy. W co mam wierzyć? Czy będę całe życie inwalidą, czy rzeczywiście wyzdrowieję?” Ambitendencja, czyli współistnienie sprzecznych dążeń — poza tym że ujawnia się w życiu codziennym — przejawia się także w gabinecie lekarskim. Chory, który zgłasza się na leczenie — z niezrozumiałych względów — nie chce rozebrać się do badania: ,,po co, to niepotrzebne”. Zdarza się, że chory oświadcza kategorycznie, że leków nie będzie zażywał, a zanim jeszcze doszło do jakiejkolwiek dyskusji na ten temat, zapytuje „czy nadal przyjmować tabletki tak samo?”. Ambiwalencja bywa często przyczyną, że otoczenie spostrzega chorobą psychiczną. Chory bowiem wykazuje niezrozumiałe zmiany. Nadal np. jest bardzo przywiązany do rodziców, a równocześnie wykazuje w stosunku do nich irytację czy nienawiść. W czasie rozmowy z chorym można dowiedzieć się o współistnieniu innych sprzecznych uczuć: ból współistnieje z rozkoszą, obrzydzenie z pożądaniem, pragnienie z obawą, radość z rozpaczą.

W wielu przypadkach objaw ten należałoby uznać za diagnostyczny dla zespołów schizofrenicznych. Polega on na tym, że nastrój chorego znajduje się na — mniej więcej jednakowym — poziomie smutku, rozweselenia, a najczęściej zobojętnienia. Żadne bodźce świata zewnętrznego nie są w stanie chorego z tego nastroju wytrącić. Do całkowitego zesztywnienia uczuciowego dochodzi w zespołach katatonicznych. W innych zespołach usztywnienie bywa tylko częściowe i dlatego niejednokrotnie trudne do stwierdzenia. Chory jest w stanie np. reagować wyłącznie rozweseleniem i reaguje w ten sposób bez względu na rodzaj działającego bodźca. Jeśli z takim chorym rozmawiamy na tematy przyjemne, możemy nie dostrzec tego ubytku w sferze uczuciowej, tzn. — w danym przypadku — reakcji zasmucenia. Zdarza się, że sam chory skarży się na ten objaw: „cały czas się uśmiecham, jakbym miał mięśnie zesztywniałe”, „we mnie jakby nie ma uczuć, tylko wesołość”, „nie mogę płakać, choć mam takie przeżycia”. Chorzy, u których zesztywnienie ustabilizowało stan uczuciowy na poziomie smutku niejednokrotnie stwierdzają: „wszyscy się cieszą, a ja jeden nie” i nawet zwracają się z zapytaniem „proszę powiedzieć, czy ja potrafię się cieszyć czy nie?”. Sztywność uczuciowa stoi w ścisłym związku z niedostosowaniem uczuciowym. Zesztywnienie życia uczuciowego na poziomie bliskim zobojętnienia wymaga oddzielnego omówienia, ponieważ jest to stan występujący najczęściej. Obserwujemy go w czasie badania i sami chorzy najczęściej się nań skarżą. „Jestem jakiś obojętny, nie potrafię żartować ani rozmawiać”, „widzę u siebie całkowity brak energii”, „jestem obojętny, jakby wielka pustka mnie ogarniała”, „cały czas tylko apatia”, „jestem jakiś ospały, do wszystkiego muszę się zmuszać”, „zrobiłem się leniwy i nic na to nie mogę poradzić”. Niejednokrotnie skargi na zobojętnienie wiążą się ze skargami na własną — obniżoną — aktywność psychoruchową i obniżone zainteresowania; „nie wiem, co to się stało, nic mi się nie chce robić”, „gazet nie czytam, telewizji nie oglądam”. Czasem zobojętnienie dotyczy przede wszystkim określonego tematu: „kiedyś dziewczyny mnie się podobały, teraz nie zwracam na nie uwagi”, „mam jakąś niechęć do szkoły”, „jeden jedzie na ryby, drugi na grzyby, a ja nie mam żadnego zainteresowania”. Zobojętnienie dotyczy także i problemów lekarskich: „leczyć się w domu czy szpitalu? — to wszystko jedno”, „czy jestem zdrowy czy chory? — nie wiem, jest mi to obojętne”.